关于完善克州基本医疗保险门诊慢特病经办管理的通知

各县（市）医疗保障局、各门诊慢特病认定医疗机构：

根据《关于进一步完善乌鲁木齐地区基本医疗保险门诊慢特病经办管理的通知》（新医保发〔2024〕29号）、《关于进一步规范全州基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（克医保发〔2024〕2号）文件精神，为不断提高待遇保障水平和基金使用效率，切实减轻参保群众医疗费用负担，紧紧围绕慢性病参保人员在医疗保障方面的所需，优化办理流程，提升服务理念，现就克州门诊慢特病经办管理有关事项通知如下。

一、工作目的

优化门诊慢特病经办管理服务，打造门诊慢特病待遇认定服务事项环节最少、时限最短、服务最优的医疗保障服务，实现群众门诊慢特病待遇保障“即申即享”，持续提高参保人员的获得感、幸福感、安全感。

二、工作内容

（一）门诊慢特病认定

各门诊慢特病认定医疗机构要高度重视门诊慢特病认定工作，成立鉴定工作领导小组和鉴定专家组。鉴定工作领导小组下设门诊慢特病鉴定办公室，办公室牵头负责门诊慢特病鉴定工作的统筹、协调和落实。门慢认定机构及时接收克州基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）申请材料，按照《自治州基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准》规定的门诊慢特病认定标准进行认定。符合认定标准的，按要求填写《克州门诊慢特病病种待遇认定申请表》（详见附件1）并提供认定材料。

（二）门诊慢特病认定信息上传

符合认定标准的，门慢认定机构将参保人姓名、身份证号码、门诊慢特病病种、认定专家（第一注册地在该医疗机构且具有相应执业范围副主任专业技术职称以上（含），具有为参保人员提供门诊慢特病病种待遇享受资格认定服务的临床专家，简称“认定专家”）医保医师信息上传至自治区医疗保障信息平台，参保人员即可享受门诊慢特病待遇；对不符合认定标准的，门慢认定机构应做好解释工作。

（三）门诊慢特病资料报送

门慢认定机构每月10日前将《克州门诊慢特病病种待遇认定申请表》、登记台账纸质版和电子版（详见附件2）报送本统筹区经办机构。对参保人员提交的相关申请材料（含门诊、住院病历）由医疗机构留存备查。待自治区医疗保障信息系统完善后，实现门诊慢特病认定资料通过系统上传，提高工作效率。

三、复核管理

各经办机构组建成立门诊慢特病复核小组，经办机构采取复核方式，每月25日前对门慢认定机构认定情况按照20%的比例进行复核抽查，核查门慢认定机构认定结果、信息上传等服务履行情况。

1.经复核发现参保人员门诊慢特病不达标或门诊慢特病病种信息上传错误的，取消参保人员门诊慢特病待遇，由门慢认定机构承担参保人本次门诊慢特病认定后就诊发生的医保各项基金支出费用，并向参保人员做好解释工作。

2.对提供外院资料（含异地）申请认定的，参保人员应签署个人承诺书（详见附件3），承诺提供申请资料的真实性。经查实申请资料为虚假资料的，由违规主体承担相应责任。

3.经核实认定专家未按标准认定，自然年度内累计达到五次的，取消该认定专家的门诊慢特病待遇认定资格，三年内不得承担相应门诊慢特病的认定工作；因无故拒绝、推诿参保人员，造成举报投诉及信访事件的，按照协议相关内容予以处理。

4.门诊慢特病认定工作纳入医疗机构年底绩效评价，对不认真核验参保人员身份、伪造病历及检验检查报告、认定过程中弄虚作假的医疗机构，暂停该医疗机构所有门诊慢特病认定资格，并向社会通报，同时按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关内容处理。

四、交叉互审

经办机构根据实际情况，定期组织认定专家库成员对已申请成功的门诊慢特病认定材料进行交叉互审，互审存在争议的组织专家进行论证，不通过的终止门诊慢特病待遇，按规定追究相关人员责任同时追回门诊慢特病就诊发生的医保基金支出费用。

五、宣传培训

经办机构负责对门慢认定机构进行政策培训、业务指导、组织复核检查、交叉互审。

本通知自2024年6月11日起执行。

附件：1.克州门诊慢特病病种待遇认定申请表

      2.克州门诊慢特病病种待遇认定登记台账

      3.个人承诺书

克州医疗保障局                          

    2024年6月3日                           

      附件1.克州门诊慢特病病种待遇认定申请表

      附件2.克州门诊慢特病病种待遇认定登记台账

      附件3.个人承诺书

（此件公开发布）