克州乌恰县益康药房违规使用医保基金案

【案情简介】

乌恰县益康药房，统一社会信用代码，91653024MA783WMR17，成立日期：2018年09月28日，普通定点零售药店（个帐药店），药房地址：新疆克州乌恰县大拇指商业街3号楼15-16号门面房。线索来源：医保结算数据大数据筛查分析、日常监督检查。案由：违规为非定点零售药店提供医保结算；将医保结算设备转借他店，改变使用场地。

【调查与处理】

乌恰县医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，乌恰县益康药房医保系统结算人数与视频监控进店购药人数相差较大。执法人员通过调看视频监控、询问调查、调取新疆医保信息平台监测数据等方式，查实该药店存在下列违规行为。一是2023年1月至9月，违规为非定点零售药店（乌恰县周医生大药房）提供医保结算，涉及金额86241元；二是2023年9月违规将医保结算设备转借给处于暂停期间的定点零售药店（乌恰县周益生大药房）使用，改变使用场地，涉及金额123270元。违反了《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条之第（六）项、第（七）项之规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（七）项之规定，作出如下处理结果：1.责令退回违规为非定点零售药店结算金额86241元及转借设备医保结算金额123270元，合计退回209511元；2.暂停医保结算6个月。

【案例分析】

一是医保电子凭证的广泛推广使用，为定点与非定点间违规提供医保结算带来“可乘之机”。在调查谈话中掌握，定点零售药店与非定点零售药店往往通过店员之间拨打微信视频的方式，完成医保电子凭证扫码支付。二是医保信息平台管理方面有漏洞。药店医保结算账户可以在异地登录，也可以通过转借医保结算设备方式违规为其他机构进行医保费用结算。三是监管方式较为滞后。一方面定点零售药店视频监控终端未接入医保局，不能实时掌握刷卡结算状况，为非定点零售药店刷卡的行为很难发现。另一方面，对药店“进销存”系统管理不到位，信息化建设还有待加强，信息平台“进销存”子模块没有得到应用，药店进购数据、库存情况不能上传到信息平台，无法对“进销存”情况实时监控。