《克孜勒苏柯尔克孜自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》、自治区政府办公厅印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，州医保局起草了《克孜勒苏柯尔克孜自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

一、出台背景

我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为此，自治区已先行探索建立了普通门诊统筹，提高门诊费用保障水平。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2021年12月自治区人民政府印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（新政办发〔2021〕115号），要求建立健全职工医保门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过改进个人账户计入办法、将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。

二、制定依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（新政办发〔2021〕115号）等文件。

三、研判过程

《克孜勒苏柯尔克孜自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》起草过程中坚持全方位思考，全要素谋划，州医保局根据自身职能，先提交局党组织《克孜勒苏柯尔克孜自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》进行研究，将工作职责进行梳理，形成初稿，再分别征求自治州财政局，自治州卫生健康委等7个部门意见，修改完善，经自治州人民政府同意后印发实施。

四、主要内容

一是建立门诊共济保障机制。改变当前职工普通门诊完全由个人账户或个人现金支付的局面，将门诊里发生的多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。保障范围：参保职工在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的检查、治疗费用；实行门诊特殊慢性病管理患者在定点医疗机构发生的检查、治疗费用、门诊或定点零售药店购买药品费用；参保职工通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。根据基金筹资规模和诊疗需求，科学合理设置起付线、最高支付限额和统筹基金支付比例，其中：起付线，普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构统筹基金住院起付线10%确定，即：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、30元、50元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%，即：一级、二级、三级医疗机构起付为5元、15元、25元。最高支付限额，年度最高支付限额为3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准，即：一级、二级、三级医疗机构最高支付限额为100元、200元、500元。统筹基金支付比例，普通门诊保障在一级、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

二是规范个人账户使用管理。改变原先个人账户仅限参保个人使用的现状，今后参保个人账户可共济给配偶、父母、子女，实现个人账户家庭成员互助共济。保障范围：职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。严禁支出范围：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户管理：个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移，不具备转移条件的可一次性支付给本人。

政策解读主体：

克州医疗保障局

政策解读责任人：

第一责任人：木合塔尔·木沙（克州医疗保障局局长）

日常解读人：潘杰（克州医疗保障局基金医药监管科临时负责人）

联系电话：0908-4261019