乌恰县新疆紫金锌业有限公司“2·25”一般车辆伤害事故调查报告

2023年2月25日14时30分许，乌恰县新疆紫金锌业有限公司乌拉根矿区露天采场南部2209m平台发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失189万元，事故瞒报。

经群众举报，2023年6月5日自治区应急厅推送至克州应急管理局，克州应急管理局立即责成乌恰县应急管理局对事故举报进行核查，经核查属实。克州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）有关规定，提请克州人民政府对该起事故进行提级调查。成立由州应急管理局牵头，州公安局、人社局、总工会为成员单位，组成乌恰县新疆紫金锌业有限公司“2·25”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明属地人民政府和相关部门在监管方面存在的问题以及瞒报事故情况，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。

经调查认定：乌恰县新疆紫金锌业有限公司“2·25”一般车辆伤害事故是一起驾驶人驾驶矿山运输车辆，在重车上坡过程中违反操作规程，换档不成功，导致车辆倒溜，从2224m平台处挡土墙冲出，坠至2209m平台造成人员死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.新疆紫金锌业有限公司概况

新疆紫金锌业有限公司（以下简称“紫金锌业”），是紫金矿业集团的全资子公司，主要开发建设乌恰县境内的乌拉根铅锌矿；原名称为乌恰县金旺矿业发展有限责任公司，2007年，紫金矿业集团通过并购入主开发该矿，经2014年整合，于2015年9月正式更名为新疆紫金锌业有限公司。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址：新疆乌恰县黑孜苇乡乌拉根矿区；统一社会信用代码：916500007817964933；法定代表人：李守业；采矿许可证号：C6500002021113210152892；矿山名称：新疆紫金锌业有限公司新疆乌恰县乌拉根铅锌矿；开采矿种：锌矿、铅矿；开采方式：露天/地下开采；采矿证证载规模：825万吨/年；矿区面积：10平方公里；采矿许可证有效期：2021年11月22日至2036年11月22日；安全生产许可证编号：（新）FM安许证字〔2021〕143号；安全生产许可证有效期：2021年5月10日至2024年5月9日。

2023年1月1日，紫金锌业（发包单位）与紫金矿业建设有限公司乌恰分公司签订《露天采矿与剥离工程合同》，将乌拉根铅锌矿南翼矿带露天采剥运工程发包给紫金矿业建设有限公司，并于当日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

2.紫金矿业建设有限公司概况

紫金矿业建设有限公司（以下简称“紫金建设”）于2003年3月5日在福建省上杭县成立，统一社会信用代码：913508237463766296；注册资本19200万元；企业类型：有限责任公司；法定代表人：林日宗；营业期限：2003年3月5日至2033年3月4日。建筑业企业资质证书编号：D235025974；法定代表人：林日宗；有效期延期至2023年12月31日；资质类别及等级：矿山工程施工总承包壹级，建筑工程施工总承包贰级，机电工程施工总承包贰级。安全生产许可证编号：（闽）FM安许证字（2021）KY16号；主要负责人：林日宗；有效期2022年4月21日至2024年4月7日。

紫金矿业建设有限公司在乌恰县设分公司，公司名称为：紫金矿业建设有限公司乌恰分公司（以下简称“紫金建设分公司），该公司成立于2014年7月8日，注册地址：新疆克州乌恰县黑孜苇乡乌拉根2号矿区；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91653024396402953J；负责人：朱富华。

2023年1月1日，紫金建设（发包单位）与福建诚辉建设工程有限公司签订《建设工程施工分包合同》，将紫金锌业乌拉根铅锌矿露天采剥工程中的部分运输工程分包给福建诚辉建设工程有限公司，并于当日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

3.福建诚辉建设工程有限公司概况

福建诚辉建设工程有限公司（以下简称“福建诚辉”），该公司成立于2007年8月6日，位于福建省龙岩市永定区。企业类型：有限责任公司，法定代表人：黄谋辉，统一社会信用代码：913508226650691760；营业期限：2007年8月6日至2057年8月5日。许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；矿产资源（非煤矿山）开采；消防设施工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级。安全生产许可证号：（闽）FM安许证字（2020）KY13号；主要负责人：黄谋辉；有效期：2020年10月14日至2023年10月13日。

福建诚辉建设工程有限公司在乌恰县设分公司，公司名称为：福建诚辉建设工程有限公司乌恰分公司（以下简称“福建诚辉分公司”），该公司于2014年8月19日成立，注册地址：乌恰县黑孜苇乡乌拉根矿区；企业类型：有限责任公司分公司；统一社会信用代码：91653024313426280X；负责人：黄种任，主要负责乌恰县新疆紫金锌业有限公司乌拉根铅锌矿矿石运输工程。

（二）事故矿山基本情况

新疆乌恰县乌拉根南翼锌矿，于2014年10月1日取得新疆维吾尔自治区国土资源厅颁发的采矿许可证，有效期至2026年10月1日，开采方式为露天/地下开采，开采矿种为锌矿、铅矿，开采规模150.00万吨/年，开采限高496米。之后通过资源整合，于2021年11月22日取得新疆维吾尔自治区国土资源厅颁发的新采矿许可证，矿山更名为新疆乌恰县乌拉根铅锌矿，采矿许可证有效期至2036年11月22日，开采方式为露天/地下开采，开采矿种为锌矿、铅矿，开采规模为825万吨/年，开采限高1207米。安全生产许可证编号：（新）FM安许证字〔2021〕143号；安全生产许可证有效期：2021年5月10日至2024年5月9日。事故发生时，该矿山属于正常生产状态。2023年1月，紫金锌业委托新疆有色冶金设计研究院有限公司编制了《新疆紫金锌业有限公司新疆乌恰乌拉根南翼锌矿露天采矿技改工程安全设施设计重大变更》。2023年2月，取得自治区应急管理厅非煤矿山建设项目安全许可意见书（新应急非煤项目设施设计审字[2023]000006号），设计矿山主运输道路等级为露天矿山二级道路，其布置参数如下：运输道路宽度单车道12m，双车道20m。

（三）相关单位安全管理情况

1.福建诚辉分公司安全管理情况

福建诚辉分公司，下设安全环保职业健康科、综合行政办公室、车队、修理厂和财务科5个科室；福建诚辉于2019年1月1日任命黄种任为乌恰分公司经理，负责分公司全盘工作；2021年10月1日，福建诚辉乌恰分公司任命刘钇针为分公司经理助理，分管分公司日常安全生产工作；公司共有专职安全管理人员4名，分别是陈道逢、邱鹏皓、张黄强、胡灵彪，事故发生时，当班专职安全管理人员是胡灵彪。2023年1月1日，公司完善并发布安全管理制度和操作规程。

2.紫金建设乌恰分公司安全管理情况

紫金建设乌恰分公司，下设生产科、车管科、综合办公室、安全科、设备科和财务科6个科室；任命朱富华为项目经理，主持项目部安全生产经营管理工作；任命江有旺为副经理，协助项目部经理工作，分管安全环保职业健康管理工作；任命温锡伟为安全环保科副科长。

3.紫金锌业安全管理情况

紫金锌业，下设采矿厂、选矿厂、生产技术处、基建处、应急与安全生产处、生态环保处、市场处、计划财务处、人力资源处、行政处罚和监察审计处11个处室。任命林坤星为公司副总经理，协助总经理工作，负责露天方面的采矿生产和技术进步、生产地质勘查、露采基建工程、露采民爆物品管理等工作；任命张锋能为公司安全总监，负责安全、消防、职业健康等工作；分管应急和安全生产处；任命金凤英为采矿厂厂长，全面负责采矿厂各项工作；任命周健林为应急与安全生产处处长，负责公司安全工作。

2023年初紫金锌业制定了安全培训体系建设规划方案、2023年度安全培训计划并下发执行，修订了完善含盖外包单位在内的92个安全培训（视频）教材，150余个岗位安全文化手册。1-2月份分场次、分车间开展返岗复工安全教育培训35场次，参加培训人员2956人次；其中紫金锌业892人次；紫金建设乌恰分公司（含诚辉车队）1216人次；华辉矿建乌恰分公司633人次；天河爆破215人次，实现了全员复工培训。

结合各级政府部门安全生产专项整治三年行动及自治区安全帮扶检查，1-2月份组织开展外包单位专项检查3次，公司级安全大检查2次，采矿厂组织各类针对外包施工单位检查4次，发现各类问题隐患48项，通过检查发现外包施工单位现场安全管理存在盲区，主要表现在外包单位对采矿场边坡排土场巡检不到位、运输车辆未检测、修理厂动火作业审批技术交底不到位等方面；内部资料管理不规范，主要表现在外包单位未在地方应急管理部门备案、安全管理人员培训教育记录不全、安全记录台账不完善、全员安全生产责任制签订不全、未制定年度应急演练计划等问题。针对以上问题公司安委会组织召开专题会议研究整改措施，对外包单位负责人进行约谈，对查处了问题进行督查督办，并安排公司安全管理人员跟踪限期整改落实。

4.乌恰县人民政府及监管部门履职情况

今年以来，乌恰县委、县人民政府对紫金锌业开展指导检查共计14次，县级包保领导完成巡察指导服务工作3次。乌恰县应急管理局配合自治区矿山安全帮扶组，国家矿山安全监察局新疆局，自治区应急管理厅，州应急管理局对新疆紫金锌业执法检查6次，共发现问题隐患114条，其中重大隐患3条，同时重点时间节点开展了3次巡查检查工作。

（四）事故车辆及人员持证情况

1.事故车辆情况：事故车辆编号为：9936#，车辆型号：同力牌，发动机号：KQ2T3L30062，检验日期：2022年9月29日，检验结论合格。

2.驾驶人情况：刘建国，男，汉族，1973年6月26日出生，准驾车型：B2。

（五）事故发生经过

经调查，2023年2月25日14时许，福建诚辉建设工程有限公司驾驶人刘建国（死者）乘坐公司通勤大巴车，从生活区到矿区+2164m平台开始矿石运输工作，在对所驾驶的9936#矿山运输宽体车进行安全确认后，启动车辆前往+2310m排土场进行装料，14时30分许，该车行驶至主干道+2239m平台处，车辆失去控制，发生后溜，从2224m平台处挡土墙冲出，坠至2209m平台（见图1），造成驾驶人刘建国受伤。

图1（事故现场图）

（六）事故现场情况

事故现场位于紫金锌业乌拉根铅锌矿南翼+2224m主运输道路，现场道路宽度约25m，符合设计要求；事发时,事故车辆从2164m采场运输矿石至2280m排土场,道路为石料路面，道路安全车辆挡土墙高度为1.2至1.5米，坡度为矿山设计坡度。

（七）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)计算，本次事故直接经济损失共计189万元，其中丧葬及抚恤费用84万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用99万元，其他费用6万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，福建诚辉乌恰分公司现场管理人员程战宏发现有车发生溜车，立即打电话向经理黄种任和生产副经理王永生报告；黄种任安排办公室主任赖宇明拨打120并在大门口等候，未向紫金建设和紫金锌业公司报告，未向属地监管部门报告，未启动《生产安全事故应急救援预案》。

（二）事故现场应急处置情况

14时40分许，福建诚辉乌恰分公司负责人黄种任带领王永生、胡灵彪赶赴现场，与程战宏打开车门发现刘建国晕倒，四人合力将刘建国从驾驶室转移至地面，等候救护车。15时许，康苏镇卫生院救护车赶到现场，将刘建国送至乌恰县人民医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。15时许，康苏镇卫生院救护车赶到现场将受伤人员刘建国送至乌恰县人民医院抢救。15时50分，经乌恰县人民医院抢救无效死亡。

2.善后情况。截至2023年3月2日，遇难人员善后工作基本完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场管理人员程战宏打电话向经理黄种任和生产副经理王永生报告，黄种任安排办公室主任赖宇明拨打120救援，120到达现场后及时将受伤人员送往乌恰县人民医院进行抢救。未启动应急预案。

（五）事故瞒报及核查情况

事故发生后，现场管理人员程战宏打电话向经理黄种任和生产副经理王永生报告后，直至人员死亡，黄种任未向紫金建设、紫金锌业和乌恰县应急管理局报告事故也未安排人员报告事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）等规定^[]，经调查认定，福建诚辉乌恰分公司构成瞒报事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查，本次事故发生的直接原因是：福建诚辉乌恰分公司驾驶人刘建国驾驶矿山运输车辆，在重车上坡过程中违反操作规程，换档不成功，导致车辆倒溜，从矿山+2224m平台处挡土墙冲出，坠至2209m平台。

（二）间接原因分析

1.福建诚辉工程建设有限公司乌恰分公司

未有效落实企业安全生产主体责任，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未对从业人员开展针对性的教育培训，员工安全意识淡薄；现场安全管理人员未在现场履职；专项应急救援预案形同虚设，事故发生后现场管理人员未能有序组织开展救援。

2.紫金矿业建设工程有限公司乌恰分公司

未落实发包单位安全监管责任，对作业现场安全管理不到位，作业过程中未安排安全管理人员对作业现场进行安全监管；未督促外包单位落实作业现场安全防范措施。

3.紫金锌业

未有效落实企业安全生产主体责任，未督促紫金建设乌恰分公司和福建诚辉乌恰分公司对从业人员开展针对性的教育培训。

四、事故责任人员和单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人）

刘建国，福建诚辉乌恰分公司驾驶人。安全意识淡薄，在重车上坡过程中违反操作规程，换档不成功，导致车辆倒溜，从2224m平台处挡土墙冲出，坠至2209m平台，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对有关责任人员的处理建议

（1）胡灵彪，男，现任福建诚辉乌恰分公司安全管理人员。未有效履行安全管理人员职责，未有效督促驾驶人严格落实操作规程。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项之规定^[]。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款。

（2）刘钇针，男，现任福建诚辉乌恰分公司经理助理，分管分公司日常安全工作。未有效履行安全管理职责，对企业从业人员组织安全教育培训不到位，未有效监督现场安全管理人员履行职责。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定^[]。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款。

（3）王永生，男，现任福建诚辉乌恰分公司生产副经理，分管公司日常生产工作。未按照“三管三必须”的要求有效落实安全管理职责，对生产现场安全管理履职不到位。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款。

（4）黄种任，男，现任福建诚辉乌恰分公司负责人，分公司安全生产第一责任人。履行主要负责人职责不到位，未督促、指导从业人员开展专项教育培训；对作业现场监督检查不到位；事故发生后未启动生产安全事故应急救援预案；事故发生后不上报，有瞒报责任。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项、第六项、第七项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条之规定合并处罚，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之一百的罚款。

（5）温锡伟，男，现任紫金建设乌恰分公司安全环保科科长。协助分管领导工作，负责项目部安全生产工作。未有效落实现场安全管理工作，未认真检查福建诚辉乌恰分公司安全生产工作。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款。

（6）江有旺，男，现任紫金建设乌恰分公司副经理。分管安全生产工作，负责项目部安全生产工作。未认真履行安全生产管理人员职责，未有效督促检查福建诚辉乌恰分公司安全生产工作。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之二十的罚款。

（7）朱富华，男，现任紫金建设乌恰分公司经理。分公司安全生产第一责任人。履行主要负责人职责不到位，未有效督促检查本单位安全生产工作。对事故发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由克州应急管理局对其处2022年年收入百分之四十的罚款。

2.对有关责任单位的处理建议

（1）福建诚辉矿业有限公司乌恰分公司，未有效落实安全生产主体责任，未依法组织开展专项安全生产教育培训；从业人员安全意识淡薄，未及时制止从业人员违反操作规程的行为；事故发生后未及时上报，承担瞒报责任。对事故的发生负有主要责任。建议由克州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定^[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第三十六条第一项之规定^[]，给予罚款。

（2）紫金矿业建设工程有限公司乌恰分公司，未有效履行发包单位安全生产责任，未及时督促、指导福建诚辉乌恰分公司组织开展专项安全教育培训；未对作业现场开展安全检查，及时消除事故隐患。对事故的发生负有责任。建议由克州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定给予罚款。

（3）新疆紫金锌业有限公司，未有效落实安全生产主体责任。对事故发生负有责任。建议由克州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定给予罚款。

（三）其他处理建议

新疆紫金锌业有限公司总经理李守业向克州人民政府和乌恰县人民政府作出书面检查。

林坤星、张锋能、金凤英、周健林由新疆紫金锌业有限公司按照公司相关规定进行内部处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训，举一反三，坚决抓好安全生产各项工作

各县（市）党委、政府要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，贯彻落实自治区党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要以落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》为重点，认真落实领导干部安全生产职责和年度任务“两张清单”，及时研究解决安全生产方面重大突出问题，及时督促各级监管部门认真履行职责，推动压实各层级安全生产责任。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，以实际行动和良好成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。

（二）依法履行“三管三必须”，强化安全生产监管

州、县（市）矿山安全监管部门要加强企业对外包施工单位的管理情况的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，加强承包单位和外来作业人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”的现象。

（三）矿山企业要依法加强对外包工程的安全管理

矿山企业要认真履行建设单位的主体责任，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改；针对外包工程有多个承包单位的，应当对多个承包单位的安全生产工作实施统一协调、管理；认真贯彻落实《生产经营单位从业人员安全生产举报处理规定》，建立健全本单位的举报奖励机制，鼓励和支持从业人员对安全生产工作中存在的问题进行举报，及时消除事故隐患。

（四）外包工程施工单位要强化作业现场的安全管理

认真落实现场管理责任，依法对其施工现场的安全生产负责，建立健全各项安全生产规章制度，加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，完善作业现场各项安全防护措施，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能，推动全员开展事故隐患排查治理，发现作业现场事故隐患及违规行为及时处置。

（五）矿山企业要依法依规严格事故报告

各矿山企业要正确履行事故报告职责，严格按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，严格落实国家和自治区事故直报制度，坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。要加强对事故信息报告工作的组织领导,切实履行信息报告的主体责任，明确职责分工，层层压实到人。要建立健全各部门间事故信息通报机制，强化部门联动，拓宽第一时间获取事故信息的能力和渠道，为应急救援提供详实、有力的信息支撑。