问答解读：《关于规范自治州城镇职工、城乡居民医疗保险政策的通知》政策解读

近日，自治州人民政府办公室印发了《关于规范自治州城镇职工、城乡居民医疗保险政策的通知》（以下简称《通知》），现就相关政策解读如下：

问：《通知》制定的背景

答：随着医疗保障体系不断发展和完善，现行的医疗保障政策年限跨度大、数量多、过于分散、零星。为更好地了解和掌握现行医保政策，不断提高参保群众医疗保障政策知晓率，提高工作效率，全面了解医保政策的覆盖范围和待遇保障水平，为医疗保障工作提供精准依据，结合自治州工作实际，制定了本《通知》。

问：《通知》制定的依据

答：依据是《关于进一步完善自治区基本医疗保险有关政策的意见》《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》《关于加强我区易返贫致贫人口基本医疗保障的通知》《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》等相关文件。

问：《通知》主要内容

答：《通知》详细规范了自治州城镇职工、城乡居民医疗保险政策内容，下面分别对自治州城镇职工、城乡居民医疗保险政策进行详细的解读。

自治州城镇职工医疗保险政策解读

问：哪些人可以参加城镇职工医保？

答：所有单位的职工、灵活就业人员（如个体工商户、自由职业者等）都可以参加！失业人员也可以通过失业保险金代缴职工医保！

首次参保：灵活就业人员需连续缴费满6个月后才能享受待遇。中断缴费：中断3个月内可补缴，超过3个月需重新缴费满6个月。

问：医保缴费怎么计算？

答：分以下几种情况。

在职职工：缴费基数为职工工资总额，单位缴费8.5%（含生育保险0.5%），个人缴费2%。灵活就业人员：缴费基数不得低于上年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60%，费率8%。失业人员：由失业保险金代缴，费率8.5%。

问：医保要交多少年才能退休后免费享受？

答：男性至少交25年，女性至少交20年，其中实际缴费不能少于15年。退休后如果交够了年限，就不用再交医保啦！

问：医保个人账户的钱怎么来的？

答：个人缴费的2%全部进入个人账户，退休后还会按养老金的2%划入账户，看病买药都能用！

问：住院能报销多少？

答：报销比例根据医院等级不同。

乡镇卫生医院：起付线300元，在职职工报销90%起，退休职工报销93%起。

县（市）人民医院：起付线500元，在职职工报销88%起，退休职工报销91%起。

州人民医院：起付线700元，在职职工报销83%起，退休职工报销86%起。

属于公务员（参公）身份的职工报销比例再提高5%。

问：甲类、乙类、丙类药品耗材怎么报销？

答：甲类：无自付部分，按照门诊、住院相对应比例报销。

乙类：先行自付5%，剩下的按照门诊、住院相对应比例报销；500元以上的耗材现行自付5%。

丙类：医保不报销，个人全部承担。

问：生育保险怎么报销？

答：女职工：连续缴费满6个月后，次月可享受生育报销，生育费用按限额报销，顺产限额2500元，剖宫产限额5500元。

超出限额的部分按住院比例报销。

男职工：未就业配偶生育费用报销50%。

问：生育津贴怎么计算？

答：剖腹产173天、顺产158天、引产42天、流产15天，每增加一胎增加15天；标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30日。

生育女职工产后可申领1000元产前补助，未就业配偶的男职工按照50%给予发放500

问：日间手术怎么报销？

答：日间手术起付线为同级医院住院起付线的10%，报销比例与普通住院相同，方便又省钱！

时间：不能超过48小时！

问：门诊慢性病有哪些？怎么报销？

答：分两类！

第一类：29种限额慢性病种报销90%！

第二类：10种无限额慢性病种起付线按照住院起付线的10%，按住院比例报销！

问：职工门诊报销比例是多少？

答：起付线：首次起付标准为同级定点医疗机构住院起付线的10%。首次：一级医院30元，二级医院50元，三级医院70元。第二次及以上：一级医院15元，二级医院25元，三级医院35元。

在职职工报销比例：一级医院80%，二级医院70%，三级医院60%。退休职工报销比例：比例再提高5%。

单次最高报销限额：一级医院300元，二级医院800元，三级医院1300元。

一年最高报销限额：4000元！

问：异地就医怎么报销？

答：转诊转院（绿色通道）：按同级医院报销比例降低

未转诊转院（临时异地备案）：报销比例降低20%。

长期异地备案：退休人员、长期居住外地的人员、常驻异

地工作人员等可办理异地就医备案，按参保地标准报销。

特殊情况绿色通道：重病患者（如恶性肿瘤＜含白血病>、组织器官移植、慢性肾功能衰竭透析）：凭确诊材料到医保中心申请《绿色通道专用证》。持证可直接在医保中心、APP或电话办理转诊备案！

问：大额补充医疗保险是什么？

答：职工医保年度支付限额12万元以上32万元以下的费用：

12万至22万报销90%；

22万至32万报销95%。

问：大病保险怎么报销？

答：在基本医保和大额补充医保报销后，个人自付费用：

2万至5万（含5万元）的部分报销60%；

5万至10万（含10万元）的部分报销65%；

10万至70万（含70万元）的部分报销70%；

一年最高报70万元！

问：医疗救助有哪些政策？

答：分以下几种情况

1.特困（含孤儿）人员：没有起付线，政策范围内费用100%报销，年度封顶线为8万元。

2.低保对象、农村易返贫致贫人口：没有起付线，政策范围内费用报销80%，年度封顶线为5万元。

3.低保边缘对象：起付线2000元，政策范围内费用报销60%，年度封顶线为5万元。

4.因病致贫重病患者：起付线4000元，政策范围内费用报销60%，年度封顶线为5万元。

门诊和住院救助共用医疗救助限额。

问：哪些人可以享受倾斜救助？能报销多少?

答：1.特困人员和低保对象：三重保障制度报销后，个人自付费用超过2000元的部分报销70%，不设年度封顶线。

2.低保边缘家庭、农村易返贫致贫人口：三重保障制度报销后，个人自付费用超过4000元的部分报销60%，不设年度封顶线。

3.因病致贫重病患者：三重保障制度报销后，个人自付费用超过8000元的部分报销60%，不设年度封顶线。

问：公务员医疗补助是什么？

答：公务员和参公单位职工享受额外补助，个人自付费用超过年工资1%的部分，报销90%。

问：离休人员医保待遇如何？

答：离休人员医疗门诊费每月不超过5000元，政策范围内费用享受实报实销待遇。

自治州城乡居民医疗保险政策解读

问：哪些人能参加城乡居民医保？

答：只要没参加职工医保的克州居民都能参保！

包括：本地户口或持居住证的人、在校学生、幼儿园小朋友，

新生儿出生90天内都可办！

问：每年要缴多少钱？

答：个人缴费+政府补助！

普通居民：按自治区标准个人缴费370元（每年可能调整，关注通知）。

特困人员（含孤儿）：个人不缴费，政府全额补助370元。

低保对象、农村易返贫致贫人口：个人缴费70元、政府补助缴费300元。

稳定脱贫人口：个人缴费330元、政府补助缴费40元。

问：怎么缴费？

答：新参保：带身份证/户口本去乡镇（街道）登记。

续费：用微信、支付宝搜“新疆税务社保缴费”，或去银行都可以！

问：什么时候缴费最划算？

答：每年9月1日-12月31日！（集中参保缴费期）

按时缴：明年1月1日直接享受待遇，无需等待！

逾期缴：要等3个月才能报销，断保越久等越久！

特殊人群（如：新生儿、退役军人等）：随时交，立马用！

职工医保转居民医保：

断缴3个月内续上，无缝衔接！

超3个月要等6个月才能报销！

6月30日后交费：政府不补贴，全额自己交！

问：住院能报销多少？

答：医院等级越高，报销比例越低！

|医院等级|起付线|报销比例|

|乡镇卫生院|200元|90%|

|县（市）人民医院|400元|80%|

|州人民医院|600元|60%|

|州外三甲医院|800元|50%|

65岁以上老人：报销比例再提高5%！一年最多报8万元！

问：生宝宝能报销吗？

答：能！按医院等级限额报：

|分娩方式|三级医院|二级医院|一级医院|

|顺产|1200元|1000元|800元|

|剖宫产|2500元|2200元|不开展|

多胞胎：每多一胎限额增加300元！

问：什么是日间手术？能报销吗？

答：日间手术指当天做手术、当天回家，省钱又省时！

起付线超低：乡镇20元、县（市）级40元、州内大医院60元！

报销比例：和住院一样！

术前检查费：合并到手术费里一起报！

时间：不能超过48小时！

问：普通门诊看病能报销多少钱？

答：村卫生室/社区服务站：单次最高报30元，医保报销90%。

乡镇卫生院/社区中心：单次最高报40元，医保报销80%。

县（市）级二级医院：单次最高报50元，医保报销70%。一年最多能报销：400元！

问：两病门诊（高血压、糖尿病）买药能报销吗？

答：能！

乡镇卫生院/村卫生室：药费报销70%；

县（市）级人民医院：药费报销60%。

一年最多能报：高血压200元，糖尿病400元；如果两种病

都有，最高能报600元！

问：门诊慢性病能报销吗？

答：能！分两类：

第一类：29种限额病（如高血压、糖尿病）一年能报1000

元，报销90%！

第二类：10种无限额病（如癌症、器官移植后抗排异治疗）按住院比例报销，不设封顶！

问：重特大疾病（如：组织器官移植、恶性肿瘤＜含白血病、慢性肾功能衰竭透析>）患者真的能快速办理待遇鉴定吗？

答：能！带上诊断证明，住院病历（二级以上医院提供），填好《克州基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》，到当地医保窗口提交就可以啦！

问：新生儿怎么参保？

答：出生90天内！

带户口本、出生证明去社区或医保中心登记！

逾期不办，费用自理！

问：生病需要去外地大医院，怎么办理转诊？

答：1.本地医院：先在州域二级医院（如县＜市>医院）或三级医院（州人民医院）就诊。医生确认需转院，医院会开《转诊转院证明》。

2.特殊情况绿色通道：重病患者（如恶性肿瘤＜含白血病>、组织器官移植、慢性肾功能衰竭透析）：凭确诊材料到医保中心申请《绿色通道专用证》。持证可直接在医保中心、APP或电话办理转诊备案！

问：如何办理异地就医备案？

答：线上：下载“国家医保服务平台APP”或登录网厅。

线下：带身份证到本地医保中心柜台。

注意：长期居住人员备案后6个月内不能变更或取消！

问：城乡居民大病保险能报销多少？

答：1.普通居民：基本报销后，自付费用超过1.2万元的部分：1.2万元-15万元（含15万元）报销65%。

15万元-30万元（含30万元）报销70%。

2.困难群众（特困、低保脱贫户）：自付费用超过6000元的部分：6000元-15万元（含15万元）报销70%。

15万元-30万元报销75%。

一年最高报30万元！

问：医疗救助有哪些政策？

答：1.特困（含孤儿）人员：没有起付线，政策范围内费用100%报销，年度封顶线为8万元。

2.低保对象、农村易返贫致贫人口：没有起付线，政策范围内费用报销80%，年度封顶线为5万元。

3.低保边缘对象：起付线2000元，政策范围内费用报销60%，年度封顶线为5万元。

4.因病致贫重病患者：起付线4000元，政策范围内费用报销60%，年度封顶线为5万元。

门诊和住院救助共用医疗救助限额。

问：哪些人可以享受倾斜救助？能报销多少？

答：1.特困人员和低保对象：三重保障制度报销后，个人自付费用超过2000元的部分报销70%，不设年度封顶线。

2.农村易返贫致贫人口：三重保障制度报销后，个人自付费用超过4000元的部分报销60%，不设年度封顶线。

3.因病致贫重病患者：三重保障制度报销后，个人自付费用超过8000元的部分报销60%，不设年度封顶线。

解读主体及解读责任人

解读主体：自治州医疗保障局

第一解读人：张瑛（自治州医疗保障局党组书记、副局长）

日常解读人：王袁竹（自治州医疗保障局基金医药监管科负责人）

咨询电话：0908-4232029