医保“驾照式记分”织密监管网

为全面提升医保基金监管效能，从今年3月开始，克州医保部门在全州范围内实施医保“驾照式记分”管理制度。截至2025年10月底，该记分体系已实现对全州178家定点医疗机构的全覆盖，多家医疗机构因记分达到预警线被约谈并督促整改。这一新模式的建立，通过量化考评与动态监管相结合，构筑了医保基金安全运行的新防线。

该制度借鉴机动车驾驶证管理模式，为每家定点医疗机构设定年度初始信用分值为12分。针对分解收费、超标准收费、串换诊疗项目、虚记医疗费用、挂床住院、诱导住院、不合理检查用药等各类违规使用医保基金的行为，制定了清晰、详细的记分标准，使医保监管有了统一的“标尺”，增强了对违规行为的约束力。

高效精准的监管离不开技术支撑。克州医保局充分运用大数据分析技术，构建智能监控系统，对全州医保结算数据进行实时监测。系统重点关注异常报销数据、高频就医行为等风险点，为“驾照式记分”管理的精准实施提供数据支持。

为确保监管无死角，克州构建多元化监督检查体系。督促定点医疗机构履行自我管理主体责任，积极开展内部自查自纠，组织开展县（市）间交叉检查。同时，引入第三方专业机构力量，已完成对多家医疗机构的独立检查。此外，还建立住院病例按比例抽查机制。所有检查中发现的违规行为，均严格依据标准纳入记分体系处理。（全媒体记者 蒋娟娟 通讯员 比卡马力·比哈西）