紧扣关键环节 助力医保工作提质增效

克州以全民参保为目标，采取多部门联动、大数据联通、宣传服务全覆盖等举措，助力医保参保扩面工作取得实效。

紧扣“支”字全面落实惠民政策

下发《关于健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制和救助制度的通知》，明确医疗救助对象保障范围，实施分层分类救助。完善托底保障政策，对三重制度综合保障后政策范围内个人负担较重的，给予倾斜救助。2024年，克州居民享受基本医保待遇6.678亿元，其中基本医疗保险支出4.76亿元、大病医疗保险支出1.151亿元、医疗救助支出0.7665亿元。

“以前异地就医需要把票据拿回来报销，现在看完病直接就报销了。在医院花费5.286万元，报销4.542万元，我自己付了0.74万元，党的政策真好。”在上海就医回乡的阿图什市民吾斯曼江·亚森说。

聚焦参保群众在异地就医直接结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，州医保部门从完善制度、规范流程、扩大范围、优化系统上持续发力，助力异地就医直接结算服务提质增效。2024年，全州共办理异地就医结算备案登记36516人次。

紧扣“管”字从严抓实基金监管

强化现场监督检查。对全州范围内的定点医药机构展开县（市）交叉检查、专项检查、聘请第三方检查、常态化检查、全覆盖现场检查。

强化智能监控预警。依托医保基金智能监控系统，对定点医药机构医保结算数据事前提醒、事中审核、事后监管。

强化社会宣传工作。开展集中宣传月活动，广泛宣传维护医保基金安全政策，进一步提升参保群众和定点医药机构合规合法使用医保基金意识。2024年，及时受理群众投诉举报案件2件，追回违规使用医保基金5.39万元。

紧扣“改”字深化重点领域改革

积极推进医保支付方式改革工作，全州63家定点医疗机构开展DRG付费，DRG付费医疗机构住院次均费用降至4189.77元，次均住院个人负担额降至975元。

“像我们这样的慢性高血压患者，往年在三甲医院住院总费用在0.61万元，克州实行DRG付费后，总费用控制在0.54万元左右，整体治疗费用下来了，个人负担的费用降了几百元。”阿图什市民塔西·阿尔孜说。

扎实做好药品和医用耗材集中带量采购。自2019年12月开展药品集中带量采购、2020年11月开展耗材集中带量采购以来，克州49家公立医疗机构参与落地实施集采药品40批1115种、医用耗材29批71种，药品及耗材平均降幅超过50%、60%。同时，将40个病种、39个日间手术项目纳入医保支付范围，单次起付线按照同级定点医疗机构统筹基金住院起付线的10%确定，符合统筹支付范围的费用按照克州普通住院支付比例执行。

紧扣“提”字提升服务水平

“以前，只有5种慢性病可以跨省直接结算，2024年12月以来，增加了5种。现在老伴的冠心病也能直接在山东结算了，太方便了。”异地安置在山东的退休干部胡斌说。

州医保部门大力宣传异地就医备案手机端、国家医保服务平台小程序等办理渠道，大力推进异地就医医保基金直接结算工作，方便参保人员转外就医和直接报销医药费。在高血压、糖尿病等5种门诊慢特病治疗费用跨省、省内异地直接结算的基础上，2024年12月开始10种门诊慢特病病种省内异地直接结算和异地备案人员在备案地与参保地双向享受医保待遇。

“真没想到，足不出户就能如此快捷地办理好异地就医备案，全程还有工作人员的专业指导，既省心又高效。”准备去外地就医的阿克陶县皮拉勒乡依也勒干村村民艾斯卡尔·麦麦提艾力说。

州医保部门积极把握自治区“全民参保医保经办基层云服务项目”试点的机遇，依托乡镇（街道）、村（社区）卫生院（卫生室）打造医保便民服务站，开通27项服务，并设立帮办代办服务窗口，一体推进形成五级医保经办服务网络。2024年，已建成315个基层云服务点，每个点配套云电脑一体机、医保专网、高拍仪、打印机，搭建基层经办服务体系覆盖率100%，实现医保业务“就近”通办，推动“15分钟服务圈”建设提质增速。

“有了医保码，真的太方便了，随时随地手机一点就行。”在州人民医院挂号大厅，乌恰县居民米斯哈力·沙迪克打开手机里的医保小程序，向工作人员出示医保码，几分钟就完成了挂号。

州医保部门大力普及医保电子凭证推广应用，实现医保服务“从卡到码”全新升级。广大参保群众在医保查询、报销支付、看病购药等业务场景，均可扫码办理。

2024年，克州居民基本医疗保障参保率98.93%，达到“十四五”规划95%以上的硬指标。（全媒体记者 温彤 通讯员 比卡玛丽·比哈西）

责任编辑：王静