阿图什市医保基金监管典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。为彰显对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，强化法治宣传和警示教育，引导全社会共同维护医保基金安全，现将阿图什市医保基金监管典型案例进行通报。

案例一：克州川康医院有限公司挂床住院违规案

根据克州医保局《关于联合开展医保基金管理突出问题专项整治交叉检查工作实施方案》要求，乌恰县医疗保障局联合相关部门及医疗专家组成联合检查组，于2025年8月25日至9月12日对我市医保基金使用情况开展交叉检查。

经查，克州川康医院有限公司存在挂床住院等违规行为。上述行为违反医保基金使用相关规定及《医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，造成医疗保障基金损失。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（五）项、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项及《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》相关规定，经阿图什市医疗保障局研究决定，作出如下处理：

•一是责令该院退回违规使用的医疗保障基金38405.36元；

•二是处以造成医疗保障基金损失金额1.3倍的罚款，罚款金额为49926.97元；

•三是对负有责任的医师李某，给予医保支付资格记4分处理。

案例二：阿图什市人民医院重复收费违规案

克州医保基金监管专项检查组对阿图什市人民医院开展专项检查，查实该院存在重复收费问题，涉及违规使用医保基金金额18940元。上述行为违反医保基金使用相关规定及《医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，造成医疗保障基金损失。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（五）项、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项及《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》相关规定，经阿图什市医疗保障局研究决定，作出如下处理：

•一是责令该院退回违规使用的医疗保障基金18940元；

•二是处以造成医疗保障基金损失金额1倍的罚款，罚款金额18940元；

•三是对负有责任的医师米某某、如某某，分别给予医保支付资格记2分处理。

案例三：阿图什市阿湖乡卫生院串换收费违规案

克州医保基金监管专项检查组对阿图什市阿湖乡卫生院开展专项检查，查实该院存在串换收费问题，涉及违规使用医保基金金额4781.3元。上述行为违反医保基金使用相关规定及《医疗保障定点医疗机构服务协议》约定，造成医疗保障基金损失。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（五）项、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项及《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》相关规定，经阿图什市医疗保障局研究决定，作出如下处理：

•一是责令该院退回违规使用医保基金4781.3元；

•二是处以造成医疗保障基金损失金额1倍的罚款，罚款金额4781.3元；

•三是对负有责任的医师卡某某、帕某某，分别给予医保支付资格记2分处理。

案例警示

本期案例显示，医保基金违规行为形式多样。上述案例涉及不同层级医疗机构，暴露出部分定点医药机构在诊疗服务、收费管理等环节存在不规范行为，严重侵害了医保基金安全。

阿图什市医疗保障局将持续加大医保基金监管力度，聚焦挂床住院、无指征检查、重复收费、串换收费等重点违规类型，对各类违规使用医保基金的行为保持高压打击态势，对查实的违规问题坚决依法依规处理，绝不姑息。

希望各定点医药机构引以为戒，深刻认识违规使用医保基金的危害性，严格遵守医保基金使用相关法律法规及服务协议约定，规范诊疗服务流程和收费行为，自觉履行维护医保基金安全的主体责任。同时，欢迎社会各界参与监督，共同筑牢医保基金安全防线。