克州阿克陶县再乃普罕·托合提违规使用医保基金案

【案情简介】

根据州医保局稽核科交办核查33名赴山西省孝义医院就医有无出行记录的问题线索。2024年4月23日，阿克陶县医疗保障局基金监管科根据县公安局反馈33名赴山西省孝义医院就医名单中名叫热比娅·亚森的人没有前往山西孝义的出行记录。阿克陶县医疗保障局基金监管科立即对热比娅·亚森进行了走访调查。经查，热比娅·亚森是巴仁乡天山中学六年级六班学生，身体健康，上学期间未请过长假，家里是低保户，父母服刑，与奶奶一起生活。在深入其家里走访调查时，其奶奶阿斯木罕·居买证明热比娅·亚森身体健康无其它疾病。其婶婶阿依姆古丽·拜合提讲述在2023年5月她将热比娅·亚森的医疗保障凭证交由再乃普罕·托合提使用（再乃普罕·托合提与阿依姆古丽·拜合提是母女关系）。2023年5月再乃普罕·托合提从阿依姆古丽·拜合提手中拿着热比娅·亚森的医疗保障凭证，带着女儿阿伊谢·拜合提前往山西省孝义康宁医院冒用热比娅·亚森的医疗保障凭证就医。

再乃普罕·托合提，女，维吾尔族，现年47岁，居住在阿克陶县巴仁乡吐尔村八组，女儿阿伊谢·拜合提患有癫痫等其它精神疾病，家庭主要从事农业和畜牧业。

【调查与处理】

2024年5月14日，阿克陶县医疗保障局对当事人阿依姆古丽·拜合提和再乃普罕·托合提进行了立案调查；5月20日，案审委员会对案件查案情况进行了审核；5月21日，案件调查结束。经调查核实，阿依姆古丽·拜合提在2023年5月违规将她人医疗保障凭证交由其它人使用。再乃普罕·托合提违规冒用她人医疗保障凭证使用；5月21日，案件交法制办进行法制审核；5月24日，执法人员将《阿克陶县医疗保障局行政处罚告知书》当面送达给了当事人，现场进行了翻译并宣读，当事人签字确认，并对行政处罚无意见，同时对当事人进行了普法教育。5月30日，执法人员将《阿克陶县医疗保障局行政处罚决定书》送达给当事人。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，对阿依姆古丽·拜合提批评教育，撰写改正书，给予责令改正的行政处罚。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，责令再乃普罕·托合提将违规享受基本医疗保险3372元，医疗救助基金1958.4元，退回医保基金账户。并处以违规金额1倍罚款（即：罚款5330.4元）的行政处罚。

【案例分析】

通过此案反映出当事人法律意识淡薄，对出借她人医疗保障凭证和冒用她人医疗保障凭证属于违规违法的行为不清楚，思想上存在侥幸心理，也折射出普法宣传的力度不够；同时对于亲属间冒用低保户医疗保障凭证就医的情况存在隐蔽性，对基金监管存在一定的难度。要从源头上堵上类似案件的漏洞，一是要加强基层法律法规的宣传力度，让基层群众在思想上认识到法律的底线不可触碰；二是在基金监管上加强技术投入，尤其是对就医人员进行人脸识别技术，防止冒用问题的产生。