集中整治破难题 数字管控固防线“零见面”结算筑牢医保基金廉洁关口

克州医保局持续深化医保基金管理突出问题整治，以医保经办数字化改革为抓手，紧盯基金结算环节廉政高风险点位，不断规范两定机构结算管理，创新实施两定机构“零见面”线上即时结算新模式，既确保医保基金依法依规足额及时拨付到位，又有效减轻定点机构办事负担，实现基金监管提质、经办效率提速、营商环境提效的综合成效。

一、重塑闭环线上结算流程，源头隔断线下人情干预风险

立足基金结算内控监管现实需要，摒弃定点机构现场报送纸质材料、经办人员面对面对账审核的传统模式，依托全州统一医保信息平台，建成“机构线上申报、系统自动校验、中心线上审核、资金直达拨付”闭环式不见面结算机制，全州161家两定机构全部纳入线上申报体系，彻底斩断线下对接、当面沟通带来的说情打招呼、人为干预结算结果等人情隐患。严格落实20个工作日审核拨付刚性时限要求，以标准化流程杜绝人为拖延拨付、差异化审核等违规空间。2026年以来，累计通过“零见面”模式为两定机构结算医药费用31418.92万元，其中DRG付费住院费用结算16149.88万元，有效加快医疗机构资金回笼周转效率。

二、依托数字留痕刚性管控，搭建基金安全与廉政双重防护体系

传统线下结算模式易滋生人工自由裁量、审核尺度不一、私下沟通协调等廉政隐患。推行不见面结算后，全流程业务操作、数据记录、费用扣减明细全部在系统内留痕存档、全程可追溯，定点机构可线上实时查询结算进度、拨付金额及扣费明细，结算全过程公开透明。同步落实医保预付金保障机制，2026年为8家符合条件医疗机构拨付周转金171.94万元，缓解医疗机构巨额医疗费用垫支压力，从根源上减少医疗机构为加速回款而开展人情沟通的内在动因。系统内嵌智能预警功能，自动识别违规收费、串换项目、超定额支出、不合理用药等异常数据，构建事前预警、事中刚性审核、事后追溯核查全链条监管模式，大幅压缩人工审核自由裁量空间，严防基金跑冒滴漏和廉政风险，守牢群众看病钱、救命钱的安全底线。

三、完善配套长效管理制度，稳固数字化廉政防控运行成效

为保障“零见面”结算机制长效平稳落地，克州医保局配套建立三项管理制度，夯实廉政防控长效根基。一是常态化开展线上结算业务专项培训，统一全州两定机构申报、对账、异议申诉标准化操作流程，降低申报差错率，减少因操作问题引发线下沟通频次。二是建立月度结算数据分析研判机制，按月汇总研判基金支出规模、定额执行情况、DRG运行成效、医疗费用增幅等关键指标，对费用异常、疑点集中的机构开展线上远程稽核，无需现场接触即可完成核查处置，规避实地核查廉政风险。三是开通线上异议申诉渠道，定点机构对结算金额、扣减项目存有异议的，全程线上提交申诉材料，由经办中心限时复核反馈，所有异议处置线上留痕、闭环管理，以制度化线上渠道替代线下私下协调，持续净化医保经办与两定机构交往环境。

下一步，克州医保局将持续迭代升级“零见面”即时结算系统功能，推动结算平台与DRG付费改革、总额定额管控、医保智能审核平台深度互联互通，健全数字化、规范化、精细化基金结算内控管理体系，以制度约束+技术管控双向发力持续压缩廉政风险滋生空间，保障全州医保基金安全、平稳、可持续运行，以清正规范的医保经办服务体系，不断提升定点医疗机构满意度和各族参保群众获得感、幸福感。