严守监管底线 优化医保服务 助推异地就医结算高质量发展

异地就医直接结算是深化医保改革、惠及民生福祉的重要民生工程，也是破解群众异地就医垫付压力大、办事跑腿多、报销周期长等痛点问题的关键抓手，对优化公共服务、助推地方发展意义重大。近年来，克州医保局坚守为民初心，围绕“强监管、优服务、促发展”主线，结合辖区地广人稀、群众异地就医转诊需求旺盛的地域特点，直面以往备案流程繁杂、结算不便等服务短板，将异地就医结算提质增效纳入重点民生工作，确立便民化、规范化、常态化、精准化工作方向，搭建起事前备案、事中管控、事后监管的全链条工作模式，统筹推进服务优化与基金风险防控，不断补齐工作弱项、提升服务质效，推动异地就医结算服务提档升级，切实打通医保便民服务“最后一公里”。

聚焦便民利民核心，全面优化服务举措。克州医保持续深化“互联网+医保”改革，以流程再造、渠道扩容、场景延伸为抓手，全方位提升异地就医服务便捷度，切实降低群众办事成本。

一是简化备案流程，实现便捷高效办理。全面取消异地就医纸质审批、层级报审等冗余环节，建立“线上为主、线下兜底、特殊代办”的立体化备案模式。全面推广国家医保服务平台APP、微信小程序等线上渠道，实现异地就医备案全程网办、秒批办结。针对高龄老人、残障群众、偏远牧区不懂智能设备的特殊群体，依托政务大厅、乡镇便民窗口、村级经办点，常态化提供帮办、代办、导办服务，确保服务无盲区、群众办事无障碍。同时开通重症就医绿色通道，对肿瘤、血液病等重大疾病患者实行转外就医“绿色通道”优先备案、优先审核，全力保障重症群众就医需求。

二是拓宽结算场景，实现待遇全域贯通。持续扩大异地就医直接结算覆盖面，全面落实跨省、跨地州住院、普通门诊、门诊慢特病直接结算政策。统一规范全州41种门诊慢特病异地结算标准，实现病种互通、待遇互认、精准结算，有效缓解慢性病患者长期异地就医用药的经济压力。推动乡镇卫生院、村卫生室全面开通异地刷卡、刷脸结算功能，建成覆盖城乡、联通全国的结算服务网络，实现群众小病就近结、大病异地结、慢病随时结。

三是升级数字服务，提升政务服务效能。依托医保数字化改革成果，整合异地就医备案、费用查询、报销结算等高频事项，推行“一窗受理、一网通办、一事联办”。通过部门数据共享、信息互通，彻底杜绝群众重复提交材料、多头跑腿等问题，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”，大幅提升医保政务服务整体效能。

坚守基金安全底线，从严抓实常态监管。医保基金是群众的“救命钱”，规范监管是异地就医结算工作高质量发展的根本保障。我局坚持服务提质与风险防控两手抓，构建全方位、智能化、长效化监管体系，坚决筑牢基金安全防线。

一是健全常态监管机制。细化异地就医结算监管细则，将备案审核、就医核查、费用结算、待遇支付、票据核验等环节全部纳入监管清单，实现全流程闭环管理。建立日常巡查、月度核查、季度抽查、年度督查的常态化工作机制，常态化排查流程漏洞、结算风险和管理短板，做到隐患早发现、早预警、早整改。

二是强化智能精准监管。依托医保智能监控大数据平台，对异地就医人次、就诊频次、费用结构、异常结算数据开展动态监测、智能筛查、自动预警，精准识别超范围报销、异常高频就医、不合理收费等违规风险，推动监管从传统人工核查向数字化、精准化风控转型，显著提升监管质效。

三是严打违规欺诈骗保行为。始终保持基金监管高压态势，常态化开展异地就医欺诈骗保专项整治，严厉打击虚假备案、虚假就医、违规报销等违法行为，对查摆问题从严处置、闭环整改。同时常态化开展《医疗保障基金使用监督管理条例》普法宣传，以案释法、以案警示，引导参保群众和定点医疗机构依规就医、合规结算，营造全社会共同守护医保基金的良好氛围。

深耕民生发展大局，工作成效亮点持续凸显。通过持续优化服务、强化监管治理、完善保障体系，全州异地就医结算惠民效能持续释放，民生保障成色显著提升。

一是结算规模稳步增长，减负成效十分显著。近年来，全州异地就医直接结算人次、结算金额持续稳步提升，异地就医直接结算率长期保持高位运行，彻底扭转了以往群众异地就医大额垫付、长途往返报销的局面，有效减轻了各族群众就医经济负担和办事成本，医保惠民红利充分释放。2026年以来，全州办理异地就医就医备案19731人次，异地就医直接结算25.41万人次，基金支付15579.05万元，直接结算率98.35%，彻底改变以往大额垫付、往返跑腿报销的状况，切实为各族群众减轻经济与出行压力。

二是服务体验持续优化，群众满意度不断攀升。线上秒批备案、特殊群体兜底服务、重症就医绿色通道、一站式集成办理等暖心举措，精准解决了牧区群众、外出务工人员、异地就学群众、重症患者的就医报销难题，医保服务的精细化、暖心化水平持续提升，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。

三是服务体系持续完善，助力社会高质量发展。通过打通跨区域医保结算壁垒，实现优质医疗资源共享互通，有效补齐本地高端医疗资源短板，让边疆群众足不出州即可享受全国优质医保就医服务。便捷、规范、安全的异地就医保障体系，持续优化全州公共服务营商环境，为维护社会稳定、保障民生福祉、推动经济社会高质量发展提供了坚实医保支撑。

下一步，克州医保局将持续紧扣“强监管、优服务、促发展”核心主线，聚焦群众新期盼、工作新要求，持续补短板、提品质、创亮点。持续优化办事流程、拓宽服务渠道、细化便民举措，推动医保服务更加智能高效；持续深化智能监管应用，健全长效监管机制，从严守护医保基金安全；持续深化医保制度改革，扩大结算覆盖范围、提升保障精准度，以高水平监管、高质量医保服务，全力推动全州医疗保障事业提质增效，为建设平安幸福美丽克州贡献坚实医保力量。