关于2025年度自治州定点医药机构绩效评价工作情况通报

索引号	MB1806065/2026-00019	主题分类	其他
名称	关于2025年度自治州定点医药机构绩效评价工作情况通报
成文日期	2026-02-05 00:45	发布日期	2026-02-27 12:06
文号	〔〕克医保函〔2026〕4号	有效性	有效
发文单位	克州医疗保障局	发布机构	克州医疗保障局

各县（市）医疗保障局、州直各医疗机构：

为进一步规范全州定点医药机构医保服务行为，提高服务质量和水平，更好地保障参保人员的合法权益，根据《关于开展定点医药机构2025年度医保基金绩效评价的通知》文件要求，绩效评价组对定点医药机构医保管理、医药管理、待遇保障、医药价格集中采购、结算管理、档案管理、基金统计分析、信息管理、群众满意度、基金监管等方面进行了综合评定，现将有关绩效评价情况通报如下：

一、总体情况

各级医保部门评价组分别对全州170家定点医药机构（其中：医疗机构70家、零售药店100家）实行计分制管理绩效评价，满分为100分。

（1）定点医疗机构共70家，参与考核70家。其中：阿克陶县喀尔克其克乡卫生院等42家医疗机构综合评分80分以上（评价结果“A”，通报表扬）；阿图什市阿扎克镇卫生院等27家医疗机构综合评分70-80分（评价结果“B”）；阿图什市百惠医院有限公司1家医疗机构综合评分60-70分（评价结果“C”）。

（2）定点零售药店共100家，参与考核99家（乌恰县1家定点零售药店解除医保服务协议未参加考核）。被考核的99家定点零售药店中：阿图什市颐仁堂一心大药房等68家定点零售药店综合评分均为80分以上（评价结果“A”，通报表扬）；

阿图什市福惠药品经营有限责任公司等24家定点零售药店综合评分均为70-80分（评价结果“B”）；

上阿图什恩情药店、乌恰县群康药店、博格拉生物科技有限公司博格拉大药房等3家定点零售药店综合评分均为60-70分（评价结果“C”）；

阿图什市大十字卡依拉克药店、阿图什市华心康大药房、新疆美智康商贸有限公司、阿图什市为民普济堂等4家定点零售药店综合评分均为60分以下（评价结果“D”）；

（3）自治州医保局5个绩效评价组分别对州直、各县市开展的绩效评价工作情况进行了抽查，共抽查全州定点医药机构23家，并进行综合评价，其中州直平均得分86.42分、阿克陶县平均得分85.5分、乌恰县平均得分81.35分、阿合奇县平均得分81.23分、阿图什市平均得分79.6分。在此次绩效评价工作中，阿图什市医保局成效较为突出，能够结合实际，使评价结果运用最大化。

二、评价成效

评价组通过听取2025年工作汇报、查阅病历资料、实地走访座谈、现场问题反馈等环节，对定点医药机构医保管理、医药管理、待遇保障、医药价格集中采购、结算管理、档案管理、基金统计分析、信息管理、群众满意度、基金监管等方面进行实地评价，定点医药机构高度重视医保管理工作，有计划、有措施、有落实、有总结，能较为严格的控制不合理费用增长，能认真履行医疗保障定点医药机构医疗服务协议。

（一）定点医疗机构

一是二级医疗机构医保管理组织机构健全，成立了由“一把手”负总责的医院医保管理机构，分管院长具体抓的医保工作领导小组，定期举办医保政策培训、发放宣传资料等多种形式，不断增强医护人员对医保管理日常工作的运作能力。

二是大部分医疗机构采取强有力工作措施，“以患者为中心”，专设医保服务窗口，优化就医医保服务流程，利用LED电子屏和公示栏对外公布医保政策、患者就医就诊流程图，严格执行国家、自治区医疗服务收费项目标准价格，全面推行住院病人费用“一日清单制”，为患者或其亲属提供住院医疗费用日费用清单和结算明细清单，让患者“清清楚楚就医，明明白白消费”，自觉接受群众监督。

三是定点医疗机构开展了医保基金专项整治自查自纠工作，通过对住院病历随机检查，采取实地查访，对查出的违规收费，不合理用药、不合理诊断治疗等项目能够主动上缴医保部门。

四是二级医疗机构有一套完整的网络管理工作制度，能够建立健全医保药品、耗材、服务项目、疾病病种等基础数据库的维护，有较严格的医保财务管理制度和药品耗材进销存管理制度，能够很好的支撑医疗机构网络管理和医保服务。

五是公立医疗机构严格执行国家和自治区医药集中带量采购政策，公立医疗机构均能做到全品种全用量网上采购，按照政策要求，优先采购使用中选产品，按时与企业完成三方协议签订，按进度要求完成约定采购任务，充分发挥结余留用资金正向激励和引导作用，让患者和医院真正感受到药品集中带量采购带来的实惠。

六是全州通过实施DRG支付方式改革，参保人员次均住院费用、平均住院日、次均住院个人负担均有降幅，DRG支付方式改革成效显著。

（二）定点零售药店

一是多数定点零售药店能够熟悉操作医保基层服务平台及新疆医保服务APP办理各项医保业务，为参保群众带来了办事方便的体验。

二是定点零售药店药品分类分区管理规范，并有明确的医保用药标识，为患者购药提供了寻找对症药品的便利，同时药店货架上均未发现生活用品。

三是定点零售药店药品能按照储存要求进行科学保管，准确控制温湿度环境条件，近效期药品有专柜保存。

四是处方药品均能按要求凭医疗机构开出的相应处方销售药品，做到处方药品销售有依据。

四、存在问题

从评价情况看，各定点医药机构对医保管理工作重视程度有所增强，各项制度基本健全、医疗服务水平显著提升，医保各项工作稳步推进，群众满意度较往年有所提升，但仍然存在一些突出问题。

（一）定点医疗机构

一是个别定点医疗机构未建立有效的三级质控制度及机制，没有按照要求开展质控管理，质控能力需进一步提高。

二是定点医疗机构药品供给保障不足，医保目录内药品备药率不达标。

三是定点医疗机构存在医保码结算服务和追溯码扫码率不达标。

四是医保服务协议履行不全面，存在未建立处方外配制度，智能监控存在薄弱环节，临床合理诊疗管控力不足。

五是医务人员对医保政策掌握不全面，新政策掌握不透彻。

六是集采药品执行力不够，药品耗材集中带量采购第三方协议签订不及时，结余留用资金未有效使用。

七是基层医保服务建设有短板，网点建设标识不规范，网络安全管理未落实专网、专机专用要求，工作人员业务操作不熟练，网点业务经办量未达标准。

八是年度内各医疗机构不同程度存在基金被追回的情况，基金使用规范性有待提升。

九是二级医疗机构分级诊疗及双向转诊制度落实不力，未按规定向下转诊参保患者。

十是部分医疗机构医疗文书管理不规范，自费服务告知履行不到位。

（二）定点零售药店

一是个别药店存在药师不在岗情况，员工对医保政策，药品的规格、特点及有关规定不熟悉，无法及时准确解答参保群众购药咨询。

二是部分定点零售药店未有效执行数据安全管理制度，存在医保专用机安装互联网软件的问题，网络安全存在安全隐患。

三是部分定点零售药店自查自评报告未能密切结合本药店的实际问题开展自查自评，自查自评能力有待进一步提高。

四是岗位资质管理不规范，未按时为全体员工参保并缴纳职工医疗保险费。

五是部分药店存在高于挂网价销售药品行为，药品实际库存与系统记录不符等情况。

六是基层医保服务能力不足，工作人员未熟练掌握医保政策，网点业务经办量较少，信息系统维护不规范。

七是财务制度不健全，定点零售药店不能如实提供药品进、销、存数据。

八是多数定点零售药店未开展医保相关培训或培训少、无记录。

九是药品追溯管理未做到应采尽采。部分定点零售药店在药品采购环节，未严格落实药品追溯管理要求。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各县（市）医保部门进一步提高政治站位，建立相应工作协调机制明确责任分工，层层压实责任。各级定点医药机构要针对本次评价中反馈的问题和存在的不足，举一反三，全面开展自查自纠和整改，确保医保基金监管工作有力有序推进。

（二）抓好问题整改。对综合评分60分以下的定点医药机构，绩效评价结果为“D”的给予解除医保协议处理；对综合评分60-70分的定点医药机构，绩效评价结果为“C”的给予警示约谈，定点零售药店暂停医保协议1个月，定点医疗机构按质量保证金总金额的50%比例返还，限期30天内整改，整改合格后，续签医保服务协议。其整改档案于2026年3月15日前报县（市）医保部门，3月20日前县（市）汇总整改情况及处理结果，以书面形式报克州医疗保障局备案。