《自治州全面推进生育保险和职工基本 医疗保险合并实施方案》 政策解读

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《自治区人民政府办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（新政办发〔2019〕85号）文件精神，进一步完善社会保障体系，确保参保人员待遇，增强基金共济能力，提升管理综合效能，克州医疗保障局结合克州实际，制定《关于推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称《实施方案》）。现就《实施方案》有关内容解读如下：

一、制定背景

一是贯彻党中央、国务院决策部署的必然要求。生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施，是党的十八届五中全会和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出的任务要求，对于进一步完善社会保障体系，确保参保人员待遇，提升管理综合效能具有重要意义。

二是增强制度保障功能的重要保障。生育保险对维护职工生育保障权益、促进妇女公平就业、均衡用人单位负担、保障职业妇女生育期间基本生活和身体健康发挥了重要作用。为适应经济社会发展的需要，更好的保障职工生育保障待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，中央提出两项保险合并实施的任务部署。国务院有关总结报告指出，两项保险合并实施试点是推进建立更加公平更可持续社会保障制度的一项成功改革尝试，“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”思路的科学性和可行性得到了验证，两项保险合并实施不影响个人待遇，不增加单位负担，有利于进一步加强基金抵御风险能力、地方和相关部门普遍支持，适于全面推开。2018年底，第十三届全国人大常委会第七次会议审议通过了国务院的总结报告，明确提出全面推进两项保险合并实施。

三是克州生育保险的现状。自治州生育保障制度建立于2000年，主要是以社会统筹基金共济为特点的职工生育保险制度，按规定生育保险制度覆盖范围包括机关、事业单位、社会团体、各类企业等单位。用人单位按照职工工资总额不超过1%的比例缴纳生育保险费，个人不缴费。女职工生育和计划生育手术所发生的符合政策的医疗费用，由生育保险基金按规定支付。国家规定的产假期间工资，由生育保险基金以生育津贴的形式支付。两项保险合并的实施对社会保险一体化运行管理提出了新要求，有利于提高行政效率，降低管理运行成本，进一步增强生育保障功能。

截至2019年9月底，自治州生育保险参保生育保险参保人数65809人，当期基金收入1363万元，支出858万元，累计结余5000万元，自治州享受生育保险待遇3.4万人次。多年来，生育保险制度运行平稳，为维护女性平等就业权益、均衡企业负担、保障职业妇女生育期间基本生活和身体健康起到了重要作用。

二、总体思路

《实施方案》提出，两项保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路。

（一）保留险种、保障待遇。是指生育保险作为一项社会保险险种仍然保留，两项保险合并实施不增加单位和个人缴费负担，职工生育期间的生育保险待遇不变。两项保险合并实施不是“合并”，并非取消生育保险。生育保险与医疗保险相比具有不同的功能和保障政策：一是生育保险具有促进妇女公平就业、防止和纠正就业中的性别和身份歧视、维护职工生育保障权益、保障职工妇女生育期间基本生活和身体健康的独特功能。二是体现雇主责任，个人不缴纳生育保险费。三是能够保障参保人符合规定的生育医疗费用和生育津贴，均衡用人单位负担。这些政策都在社会保险法和妇女权益保障法里有明确规定。

（二）统一管理、降低成本。是指通过实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，提高行政效率，降低管理运行成本。强调两项保险合并实施不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面的一体化。生育保险和职工基本医疗保险在运行操作层面本身就具有合并实施的条件：一是覆盖范围都包括用人单位和职工。二是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。三是管理服务基本一致，都严格执行社保基金财务制度，都执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。

三、主要政策

《实施方案》中主要政策可以概括为“四统一、两确保”。

一是统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。完善参保范围管理，促进实现应保尽保。统一参保登记，有利于进一步巩固和扩大生育保险覆盖面，有利于发挥社会保险的大数法则优势，有利于更好保障生育职工的生育保险权益。

二是统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位费率。严格执行社会保险基金财务制度。从基金管理角度看，这样规定有利于提高征缴效率，扩大基金共济范围，也没有增加用人单位的缴费负担；同时明确设置生育待遇支出项目，既可保障女职工生育保险待遇，也为进一步完善生育保险待遇政策奠定基础。

三是统一医疗服务管理。实行两项保险统一定点医疗服务管理，执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。经过多年实践，医疗保险经办机构对医疗服务管理的专业化、精细化、信息化程度都有较大提高。两项保险合并实施后统一医疗服务管理，有利于整合医疗服务管理资源，进一步规范对生育医疗服务的管理，提高基金使用效率。

四是统一经办和信息服务。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，实行信息系统一体化运行，资源共享。整合经办服务力量和信息系统，能够提升经办服务能力，为参保单位和职工提供更加方便快捷的服务。

五是确保职工生育期间生育保险待遇不变。参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行法律法规执行，所需资金从职工基本医疗保险基金支付。两项保险合并实施，不会导致参保职工的生育保险待遇降低，随着基金共济能力的提高，还有利于更好地保障参保人员待遇。

六是确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。

克州医疗保障局

2019年11月25日