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关于克州城镇职工大病保险实施 方案(试行)的通知

索  引  号 KZ008-2018-000119 主题分类
名        称 关于克州城镇职工大病保险实施 方案(试行)的通知
主  题  词 州城镇 城镇职工 保险 试行 的通知
文        号 克人社发〔2018〕59号 发布日期 2018-04-18 19:38
发文单位 克州人力资源和社会保障局 发布机构 克州人力资源和社会保障局

各县(市)人力资源和社会保障局、财政局

根据自治区深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作总目标再动员会议精神,为扎实推进社保惠民工程,进一步完善我州城镇职工医疗保险制度,有效减轻城镇职工患大病的医疗费用负担,切实发挥好医疗保险的保障作用。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》(新政办发〔2016〕138号)、《自治区城镇职工大病保险实施方案(试行)》(新人社发〔2016〕154号)等文件精神,结合我州的实际,制定本实施方案。

一、保障对象

城镇职工大病保险(以下简称“职工大病保险”)保障对象为克州城镇职工基本医疗保险参保人员。凡参加城镇职工基本医疗保险的参保人员均享受城镇职工大病保险待遇,城镇职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。

二、筹资机制

(一)筹资来源。城镇职工大病保险个人不缴费,所需资金从我州职工医疗保险统筹基金中筹集,当医疗保险基金出现不足时,由财政予以解决,也可根据实际情况,适当调整筹资标准,逐步完善多渠道筹资机制。

(二)筹资标准。统一标准暂定为30元/人,以后年度筹资标准随基金收入和医疗费用增长合理调整。

(三)统筹层次。城镇职工大病保险实行州级统筹。

三、保险范围

参保职工患大病发生的高额医疗费用,经职工基本医保、职工大额医疗补助等基金按规定支付后,个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予适当保障。

四、保障水平

(一)起付标准。根据个人年度累计负担的合规医疗费用(包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹)超过克州统计部门公布的上一年度城镇职工年人均可支配收入作为主要测算依据。按照“有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平”的原则合理确定城镇职工大病保险起付标准。

职工大病保险以上一年度统计公报中在岗职工平均工资的50%为准(如:2016年克州统计公报中在岗职工平均工资为65230元),设定下一年度职工大病保险起付标准,2018年度职工大病保险起付标准为32000元。

(二)支付比例。职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用,按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。其中:个人自付合规医疗费用在5万元以下(含5万元)的部分按60%支付;5万元至10万元(含10万元)的部分按65%支付;10万元以上的部分按70%支付。职工大病保险原则上不设封顶线。 随着职工大病保险筹资能力、管理水平不断提高,逐步提高保障力度,进一步减轻个人医疗费用负担。

(三)合规医疗费用。城镇职工住院、门诊特殊慢性病实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用、本年度累计合规医疗费用=医疗总费用-自费医疗费用-城镇职工医疗保险已报销费用。

五、结算管理

依托基本医疗保险经办和信息化平台,在全州范围内建立基本医疗保险与商保承办大病保险的“一单结算、共同审核、统一支付”的经办模式,整合商保经办资源,形成基本医保与商保一体化的经办流程和经办机制。实现参保人员职工与大病保险待遇医疗费用医院端“一单”即时结算。支付定点医疗机构的大病保险医疗费用,由各级社保经办机构连同基本医保费用向定点医疗机构统一支付。

(一)对转外就医人员必须严格按“逐级转诊”的规定办理转诊转院手续,转外就医暂不能进行大病保险即时结算的,由经办人进行自费结算,返回参保地,在当地社保经办机构结算基本医保和大病保险支付费用。为保证大病保险疆内异地即时结算,积极同步推进疆内异地就医“一单”即时结算工作。

(二)参保人上一年度发生的大病费用结算期最迟不得超过次年6月,逾期不予结算。

  (三)转院交通费、途中食宿费、陪护人员费用等非医疗费用均不在城镇职工医疗保险和大病保险支付范围。

六、保障期限

职工大病保险待遇享受期与职工基本医疗保险待遇享受一致,按照自然年度运行。

七、承办服务

(一)招投标管理。职工大病保险采取购买社会化服务方式,由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。按照《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》(新政办法〔2016〕138号)、《新疆维吾尔自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》(新发改社〔2013〕3064号)有关规定,坚持公开、公正、诚实信用的原则,通过政府招标选定商业保险机构。

招标主要包括具体起付标准、支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。鼓励符合条件的商业保险机构参与投标,提高招标透明度。严格招投标管理,杜绝违规行为,对违反规定的商业保险机构,取消其投标资格。

(二)经办要求。商业保险机构的信息管理系统须按照人社部门的要求实现与社会保险信息管理系统的对接,在州、县(市)社会保险经办机构设立服务窗口,为参保人员提供“一站式”即时结算服务。

(三)基金管理。职工大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则,合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办职工大病保险出现超过合同约定的结余,需向城镇职工基本医疗保险基金返还资金;因政策性原因造成商业保险机构亏损时,由城镇职工基本医疗保险基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。

八、监督管理

(一)社会保险经办机构与中标商业保险机构签订承办合同,明确双方的责任、权利和义务,实行合同管理。各县(市)社会保险经办机构按照克州社会保险经办机构与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责,不再与中标商业保险机构及其分支机构另行签订合同。各级社会保险经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促中标商业保险机构按本《实施办法》和合同约定的内容提高服务质量,并对其违约行为及时处理;同时,做好城镇职工大病保险相关数据的统计、分析上报工作。

(二)克州人力资源和社会保障部门要根据克州城镇职工大病保险基金运行情况不断完善政策,同时督导各级社会保险经办机构加强对中标商业保险机构承办大病保险业务的监管,协调其他成员单位开展对中标商业保险机构的监督检查。

(三)克州财政局要加强基金专户的管理,审批用款计划,资金拨付流程为:由中标商业保险机构提出用款申请,报克州社会保险经办机构审核,克州人力资源和社会保障局复审,克州财政局根据地区人力资源和社会保障局审核意见核拨城镇职工、城乡居民大病保险资金。克州财政局、人力资源和社会保障局要加强对城镇职工大病保险资金的管理,核实中标商业保险机构的盈利率,规范城镇职工大病保险基金拨付流程,确保基金安全。

(四)各级审计、监察、人力资源和社会保障、财政等部门依法对城镇职工、城乡居民大病保险资金收支和管理使用情况进行检查监督。资金收支管理情况定期向社会公布,接受社会监督。

(五)中标商业保险机构日常业务接受保险行业协会监,保险行业协会加强对其偿付能力和市场行为的监

(六)中标商业保险机构配备专人负责地区城镇职工、城乡居民大病保险赔付、宣传等相关业务,并按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督和检查,并同时接受人社、财政、审计、社会保险经办机构监管。

(七)各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好地区城镇职工、城乡居民大病保险承办业务的对接工作。要严格执行有关诊疗技术规范,根据参保人的病情,合理选择诊疗项目,合理用药,严格控制目录外医疗费用,遵守医疗保险制度规定,严格执行逐级转诊制度,积极配合社会保险经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控,做好城镇职工大病保险资料管理工作,依法提供相关资料。

九、工作要求

各县(市)要将实施职工大病保险工作列入重要议事日程,在政府统一领导下,建立健全由人社、财政、保险监管等部门组成的职工大病保险工作协调推进机制。加强工作协调和指导,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善职工大病保险制度。加强宣传解读,正确引导,使参保人员广泛了解职工大病保险政策,切实保障职工利益,为职工大病保险实施营造良好社会氛围。

十、实施时间

本方案自2018年1月1日发之日起施行

克州人力资源和社会保障局 克州财政局  

2018年4月17日         

(此件公开发布)


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